Adhésions -licences FSGT

DEMANDE DE LICENCE “INDIVIDUELLE“ SAISON 2018 FSGT

REMPLIR OBLIGATOIREMENT (mise à jour du fichier)

NOM

PRENOM

DATE DE NAISSANCE

ADRESSE

N° Téléphone fixe

N° Téléphone portable

Adresse mail 

Tarif 2017 : 30.01€  sans assurance 
                     33.01€ avec assurance "garanties de base individuelle accident"

Certificat médical obligatoire de non contre indication à la pratique du cyclisme en compétition.