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Adhésions - Licenciés FFCT


DEMANDE DE LICENCE “INDIVIDUELLE“ SAISON 2018 FFCT

REMPLIR OBLIGATOIREMENT (mise à jour du fichier)

NOM
PRENOM
DATE DE NAISSANCE
ADRESSE
N° Téléphone fixe
N° Téléphone portable
Adresse mail

Choisir 1 des 6 formules

Formule 1 : Mini braquet adulte 42,00 €       Formule 4 : Jeune – 25ans 26,70 €


Formule 2 : Petit braquet adulte 43,50 €     Formule 5 : Jeune – 25ans 28,20 €


Formule 3 : Grand braquet adulte 92,00 €    Formule 6 : Jeune – 25ans 76,70 € 

Certificat médical obligatoire de non contre indication à la pratique du cyclisme.